南开大学朱铭来：退休人员该不该缴医保
财政部部长楼继伟日前在《求是》杂志上发表的文章中提出，“研究实行职工医保退休人员缴费政策，建立与筹资水平相适应的医保待遇调整机制”。有媒体甚至已经根据2015年全国退休人员的平均养老金水平及当前的医保费率，计算出退休人员每人每月需要缴纳的平均额度为180元。
尽管政策尚在“研究”中，但许多人已经对手中的“钱袋子”感到一丝不安。为什么要考虑让退休人员缴医保？除此之外，还有哪些措施可以应对医保面临的困境？本报对南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来进行了专访。
“医保亏空与否，与政府对基金的管理能力相关，不能一味让个人买单”
北京晚报：《社会保险法》第27条规定，参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。既然有这样的规定，现在为什么又要研究退休人员缴费政策？
朱铭来：《社会保险法》自2010年颁布以来，社会经济环境发生了很大变化，其中最为突出的就是人口老龄化日益加剧。
从医保基金的供给来说，老龄化使得各地缴纳医保的在职职工与退休人员比例在不断下降，换句话说，缴费人群在相对减少，而受益人群相对扩大，这样一来，无疑加大了医保基金的压力。而从医保基金的支出来看，老龄化又导致医疗服务需求显著增加，医疗费用上升，一些地区已经出现入不敷出的情况，不得不动用基金结余，一旦结余用光，基金就将面临赤字风险。
在这种形势下，政府开始研究对策，而退休人员缴医保只是其中一种探讨的方向。我个人感觉，研究需要一个比较长的过程，即使确有必要实施，也必须对方案进行反复论证，并对相关法律进行修订，以体现依法行政。
北京晚报：除了老龄化因素以外，还有哪些因素导致一些统筹地区的医保基金吃紧？
朱铭来：基金吃紧的另一个重要因素，在于医保的“泛福利化”。一些统筹地区在早年基金出现结余的时候，头脑并不是很清醒，没有考虑到劳动力人口结构的变化及实际缴费水平，盲目扩大报销范围，过快提高报销比例。这样做的出发点可能是好的，短时间内的确可以让很多人获得更好的医疗保障，但很难持续下去，提前将基金池子掏空的代价是后期连基本的保障都无法提供。而福利具有刚性特征，递增容易，递减则非常困难。等到“泛福利化”的保障水平兜不住了，又想提高缴费水平，公众肯定不高兴。
作为政府部门，应该始终明确基本医疗保险是以全覆盖、保基本、兜底线、促公平为核心，基本医保的保障水平不可能以全体参保人的所有医疗费用负担降到零为终极目标，而是应在全民个人自负比例一定的条件下强调对弱势群体的保护。因此在“十三五”规划中，我们特别强调社保需要“坚持精算平衡，完善筹资机制，分清政府、企业、个人等的责任。”
当然，单纯强调基金压力很难完全让人接受。从公众的角度来说，个人已经尽到缴费义务，至于亏空与否，与政府对基金的管理能力密切相关，不能一味让个人买单。未来社保部门应强化基金的精细化管理，建立基金的风险评估机制，以确保基金的可持续性。
“如果不挤掉医疗消费中的水分，再多"开源"也无济于事”
北京晚报：关于医保基金亏空与否，存在两组看似矛盾的数据。一方面，2013年，我国有225个统筹地区的城镇职工医保资金出现收不抵支，占全国城镇职工统筹地区的比例高达32%，居民医保方面，也有108个统筹地区出现收不抵支。但另一方面，2014年，城镇职工医保基金结余8618亿元，算上城镇居民医保基金，总结余超过1万亿元。怎样看待这种现象？
朱铭来：出现这种矛盾，主要是因为地区差异性很大。像一些外来人口比较多的地方，例如广州、上海、北京，不断有新的劳动力注入，缴费人员在增加，医保基金压力相对较小。而一些老工业基地，以及陕西、河南等广大中西部地区，则普遍面临收不抵支的紧张局面。也正因此，医保政策不能“一刀切”，要根据基金实际运行情况来决定。
另外，从全国来讲，基金的结余量看似很大。但其中4000亿左右属于个人账户。年轻人身体健康状况相对较好，很少看病，形成了个人账户的累积，即年龄结构分布所产生的临时性结余。严格来讲，这部分结余是个人的钱，不是统筹基金的钱，也就不能看作是纯结余。现在不看病，不代表以后不看病。等到60岁以后，个人账户就会被大量使用。至于这部分钱如何用好，个人账户将来能不能转变成统筹性质、怎样转变，还有待进一步探讨。
北京晚报：有观点认为，现阶段医保基金使用效率不高，与统筹层次过低有关，很多地方还是以市级甚至县级为统筹单位，基金不能得到有效调配。
朱铭来：医保基金从设立之初起，筹资来源与地方的经济发展水平密切相关。由于缴费基数参照上年平均工资，各个地方征缴的额度都是不一样的。如果直接提高统筹层次，困难必然会很大。目前部分省在尝试建立本省范围内的调剂金，这应该是缓解统筹层次矛盾的一种有效方法。
另外，提高统筹层次固然有它有利的一面，但同时应当注意，盲目提高的结果可能会把病人往更高层级的医院去推，导致更多人跑到大城市去看病，加剧医疗资源的不平衡，这与我们深化医改中强调把病人留在基层分级诊疗有一定的矛盾。因此，三医联动始终是核心，医保、医疗、医药的调整思路要保持一致。只有当优质医疗卫生资源真正下沉到基层，基层医疗服务的质量、安全程度都得到保证，才能实现更高层次的统筹。
北京晚报：研究退休人员缴医保，归根结底是希望“开源”，那是否还有其他途径能够替代？
朱铭来：从“开源”的角度来说，国际上有一种做法是将特种税收用于医疗保险，这点值得我们借鉴。即使居民收入增长没有赶上医疗服务价格增长，特种税收的增长也可以适当弥补筹资缺口，保持基金充足稳定。具体来说，特种税收可以选择与医疗卫生、居民健康相关的行业，如烟草税、医药企业所得税等，作为医保基金的补偿来源。
但与“开源”相比，更重要的是“节流”。与其让退休人员缴费，不如管住“看病贵”。目前正因为医院体制和药品市场改革还没有到位，“以药养医”、过度检查、开大处方、药品价格虚高等问题仍然普遍存在，既加重了公众的就医负担，也导致医保基金被过度消耗甚至浪费。如果不从根本上抑制医疗费用的不合理增长，挤掉医疗消费中的水分，那么再多的“开源”也无济于事。
“建立相对独立的长期护理保险项目，让所缴费用充分发挥作用”
北京晚报：如果未来研究结果还是要让退休人员缴，是否应当同时在保障内容上做出调整？
朱铭来：即便是要额外进行缴费，也要考虑对医保的保障水平和内容进行优化，将公众的实际需要纳入其中，让大家觉得物有所值。
从现有情况来看，随着老龄化程度的加深，越来越多的老年人有长期护理的需求，尤其是患有老年痴呆等疾病的失能、半失能老人，未必都住医院，但同样需要花费大量的护理费用，这部分开支目前并不在医保覆盖范围内。下一步，可以探讨将其纳入社保保障范围，建立相对独立的长期护理保险项目（目前一些城市，如青岛市、长春市、南通市等已经做了很好的尝试），让所缴费用充分发挥作用，真正帮助大家分担老年面临的健康风险。
同时，现有的医保最低缴费年限各地差异很大。如果要研究退休人员继续缴费，也需要在这方面加以考虑，不能简单划定统一标准，必须结合各地实际情况，尤其是在职职工已经缴费的年限制定标准。
北京晚报：在您看来，现有的医保制度还存在哪些问题？今后还有什么地方值得完善和改进？
朱铭来：值得注意的是，医保的缴费能力和实际缴费水平有些时候并不是完全对应。一些中小企业、新兴民营企业职工工资水平的确不是很高，参保后缴费压力很大。但一些效益较好的单位，还存在隐瞒职工收入的情况，部分高收入阶层有一定的漏缴。因此，有必要对缴费基数进行更加科学的测算，让缴费能力和水平对应好。
今后，我们还可以考虑借鉴国际经验，尝试以家庭为单位来参保，更好地体现公平原则。缴费基数不再只是职工个人的工资收入，而是将家庭的工资收入、财产性收入等全部计入，并根据实际的家庭负担来划定标准，通过与税务等部门进行对接，搭建数据平台，做到精细化管理，确保有钱人不漏缴，没钱人不多缴，更好地发挥基本医疗保险的作用。
主笔：宗媛媛 插图：宋溪
