网曝医保潜规则:定额10500元 超标将扣医生钱
“指标”不能“以包代管”
对于医院简单“包干”，将指标定额下派给科室、医生的“以包代管”做法，人社部门是“坚决反对的”，“如果有医院这样做影响到患者的诊疗，就不配承担医保任务。”
北京市卫生局局长方来英表示，医院必须提供给患者最适宜的治疗，“任何政策都不能导致基本医疗服务质量受到影响。”
探索更科学定“指标”
实际上北京对于总额预付制的考核管理，是同医疗行为、患者满意度等挂钩的。如果医院在此方面考核不达标，即使“花钱”控制在指标范围内，也会按一定比例扣减指标金额。
对于如何更科学合理地确定“指标”，令医院不至于承受过重压力从而影响患者诊疗质量，市医改办主任韩晓芳近日表示，北京正在对此进行探索。比如综合考虑病的复杂难度、结合绩效评估等。
据悉，目前北京共有33家二三级医院已试点总额预付制，今年试点有望再扩大。记者获悉，这33家试点医院总额预付制“指标”的执行情况，有望适时向社会公布。
总额指标该不该“包干制”?
昨日，北京市人力社保局相关负责人明确表示，医院简单将总额指标“包干”给医生，这种“以包代管”的行为是人社部门坚决反对的。他提出，医院应该通过精细化管理，控制医疗费用的不合理增长，而不是简单地为医生下达任务指标。
北大人民医院院长王杉表示，医保部门对医疗机构进行控费，是合理的，也是国际惯例。如果对医疗费用总额不加以控制，医疗机构会过度检查过度治疗。因此，任何一种医保支付方式，都会控费，但只是对不同患者群体，适应性不同。无论哪种控费制度，压力在医院，最多是科室，要按病种设计更合理的诊疗路径;不会分解到具体某个医生。但从目前网络上热议的微博内容来看，医院采取了简单粗暴的办法，把医保控费压力强加在每个医生身上，应该是医院内部管理问题。
“指标”是否影响患者就医?
北京市人力社保局表示，目前北京所有的医保定点医疗机构都已实行总额管理，也就是都会有“指标”。作为医保基金的一种管理手段，管理的对象是医疗机构，而不是医保病人。即使医院用光了管理指标，也不存在医保就一律不能报销的问题。
北京市的基本医疗保险实行按项目结算，即医疗机构发生的医保应支付项目，由医保基金给予支付。实行总额管理后，结算方法没有改变，医院发生的超过总额管理指标的部分，医保基金仍给予支付。因此，总额管理不涉及医疗费用结算方式的调整，不会影响对医疗机构的结算，更不会影响个人的就医和医疗待遇。
但不少业内人士提出，“控费”恐使患者的医疗质量下降，有可能“控”掉合理的医疗费用，造成患者该看的病、该得到的医疗服务没有得到。
制度设计如何规避负面效应?
市医改办主任韩晓芳近日表示，北京正在对完善总额预付制进行探索，比如综合考虑病的复杂难度、结合绩效评估等因素，更科学合理地确定“指标”。
实际上，对于医保总额预付试点，北京已明确写入医院须规范医疗行为，做到合理检查、用药，并特别提出不得以任何理由推诿参保人员。
根据规定，实行总额预付制的医院在试点期间，除了要依据“指标”控制医疗费用过快增长外，还要接受一套和诊疗行为、患者评价相关的考核。考核的内容包括医院门诊和住院的人次，次均费用，住院与门诊比例，药品、耗材、自费占医疗费用比例，群众满意度等。
如试点医院发生的医保应支付费用未“超标”，将能领取“指标”的全部金额;否则，还会按一定比例扣减指
